告知不實拒賠自保：保險法第 64 條的 5 個實務眉角

投保時那張健康告知，隨手填、或聽人說「不用寫」，都可能埋下日後拒賠的隱憂。

依《保險法》第 64 條：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」

這條法律的精神是「誠實信用」「對價平衡」 — 保戶誠實告知 + 保險公司公平承保。

但實務上，這條變成保險公司「最常用來拒賠的萬用條款」。

不少人都有這樣的擔心：「我已經繳了 5 年保費，現在出狀況保險公司說我『告知不實』要解約，繳的錢還拿不回來，這合理嗎？**」

答案幾乎都是 — 不合理，但你要懂得爭。

今天把 5 種最常被踩雷的「告知不實」拒賠情境拆給你看。

法律精神先講清楚

《保險法》第 64 條完整版是這樣：

第一項：訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。 第二項：要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約。 第三項：前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

3 個重點：

1. 必須是保險公司書面詢問過的問題（沒問的不算告知義務）
2. 必須足以影響核保決定（小毛病不算）
3. 2 年除斥期間（契約成立 2 年後，即使有告知不實，保險公司也不能解除）

情境 1：「血壓偏高」沒告知 → 解約

這是評議中心過去公開教育案例裡的經典爭議。

阿芳（化名）某年投保手術醫療保險附約，3 個月後因「充血性心衰竭」急診住院並申請理賠。

保險公司翻她的健保紀錄，發現她投保前 2 年曾在診所看過「血壓偏高」，主張她違反《保險法》第 64 條告知義務，解除契約 + 拒賠。

阿芳的反應是：「我根本不知道我有高血壓啊！醫師當時只說『血壓有點高』，沒有開藥也沒有後續追蹤。」

評議中心當時的看法是 — 保戶若實際上未認知自己有該疾病，不應認為違反告知義務。

這條原則延伸出來：「告知不實」的前提是「保戶已知」。保戶不知道的事情，不能算違反告知義務。

你能用的反駁

收到「告知不實」拒賠通知，先問自己 3 個問題：

1. 投保時你「知道」這個疾病嗎？

   • 醫師有明確告知過診斷？
   • 你有正式診斷書 / 醫療紀錄？
   • 你有開藥 / 追蹤治療？
   • 如果 3 個都「否」，保險公司很難主張你「故意隱匿」

2. 保險公司的書面詢問有問到嗎？

   • 看你當初填的「要保書健康告知書」
   • 如果書面詢問裡沒有這項（如「過去 5 年內是否有 X 疾病」），保險公司也不能主張你「告知不實」

3. 2 年除斥期間過了嗎？

   • 契約成立 2 年後，保險公司即使發現告知不實，也不能解約
   • 這是法律明文規定的「契約穩定」設計

情境 2：「健檢報告數值異常」沒告知 → 拒賠 + 解約

這個地雷踩到的保戶很多。

「我健檢報告上膽固醇有點高，沒告知，現在心血管出狀況，保險公司說我告知不實。」

「我健檢血糖偏高沒告知，現在糖尿病確診，保險公司要解約。」

爭議重點是：健檢報告上的「異常」算不算疾病？

法律觀點：

• 健檢數值異常不等於確診
• 健康告知書通常問的是「過去 X 年內是否經醫師診斷為 Y 疾病」
• 你只有「數值異常」沒有醫師正式診斷，理論上不需要告知

實務上多數法院傾向保戶 — 「數值異常」沒到「疾病診斷」程度，不違反告知義務。

但要注意 — 如果健檢後醫師明確建議「追蹤」「控制飲食」「回診」，那就有「已知傾向」的疑慮，告知義務的爭議空間就會縮小。

情境 3：「過去做過手術」沒告知 → 解約

這個情境比較難爭。

健康告知書通常會直接問：「過去 5 年內是否曾接受手術？」

如果你做過手術沒勾「是」，保險公司主張告知不實的成立機率很高。

例外情境：

• 小手術（如拔智齒、表皮痣切除）：條款若明訂「重大手術」才需告知，小手術不算
• 遠久前的手術（如 10 年前盲腸炎）：條款若限「5 年內」，10 年前的不需告知

你能做的

如果保險公司用「過去手術未告知」拒賠：