手術還是處置?理賠快查
醫療險的「手術金」常綁健保「2-2-7 手術」認定。診斷書寫「手術」不一定賠—— 關鍵在它被歸成手術還是處置。輸入手術名稱(例如「白內障」「碎石」「達文西」「大腸瘜肉」), 查它一般怎麼歸、有哪些理賠爭點。
手術(2-2-7)處置(2-2-6)門診手術依條款/個案
共 50 項符合
闌尾(盲腸)切除
手術(2-2-7)典型手術,爭議低。
疝氣修補(含腹腔鏡)
手術(2-2-7)典型手術。
膽囊切除(含腹腔鏡)
手術(2-2-7)典型手術。
剖腹產
手術(2-2-7)須「醫療必要」(胎位不正、多胞胎等)才賠;自願剖腹/待產不賠。
自然產/無痛分娩
依條款/個案一般生產多不賠;無痛分娩屬麻醉處置非手術,除非有特定條款。
子宮肌瘤切除
手術(2-2-7)多屬手術;海扶刀等新術式須看條款。
人工關節置換(髖/膝)
手術(2-2-7)手術賠;人工關節特材費屬雜費,看實支雜費額度。
白內障+人工水晶體
門診手術門診當天完成;爭點=保單收不收門診手術;多功能水晶體屬自費材料看雜費上限。
飛秒雷射白內障
依條款/個案自費升級術式;手術金可能認,雷射/特殊水晶體差額看雜費。
心導管支架置放(PCI)
依條款/個案健保歸類與條款認定常有爭議;支架特材費屬雜費、金額大易卡上限。
心臟繞道手術
手術(2-2-7)典型重大手術。
達文西(機械手臂)手術
依條款/個案部分術式健保已納給付,但設備/機械器械費多仍自費;理賠看保單列舉與雜費上限。
腹腔鏡(一般微創)手術
手術(2-2-7)看實際術式對應的健保代碼。
痔瘡傳統環狀切除
手術(2-2-7)一般屬手術。
微創/雷射痔瘡手術
門診手術多門診完成;爭點=門診手術賠不賠、是否按部位比例給付。
大腸鏡瘜肉切除(息肉 < 1cm)
處置(2-2-6)申報「大腸息肉切除術」常屬處置;只認2-2-7的保單可能不賠。
大腸瘜肉切除(≥ 1cm 或複雜)
手術(2-2-7)可能歸手術;同一動作因大小/顆數代碼不同,結果不同。
胃鏡瘜肉/病灶切除(內視鏡)
依條款/個案多偏處置,看代碼與保單。
尿路結石體外震波碎石(ESWL)
處置(2-2-6)評議中心明確認定「非手術、屬處置」;只認2-2-7的保單可不賠。
體外震波(骨科/肌腱)
處置(2-2-6)評議認定屬醫療處置非手術。
攝護腺刮除(TURP)
手術(2-2-7)一般屬手術。
包皮環切
依條款/個案多偏處置/小手術,看保單列舉。
清創術(debridement)
處置(2-2-6)常被歸處置,理賠易卡。
傷口縫合(急診)
依條款/個案單純縫合常被視為處置非手術;複雜者另計。
皮膚腫瘤/腫塊切除
依條款/個案看大小、部位、代碼;小者偏處置。
疣電燒/冷凍治療
處置(2-2-6)典型處置,手術險多不賠。
雷射手術(皮膚/一般)
處置(2-2-6)多偏處置;醫美性質不在醫療險範圍。
近視雷射(LASIK 等)
依條款/個案屬矯正性/自費,醫療險一般不賠(非疾病治療)。
植牙
依條款/個案屬牙科自費重建,多數醫療險不賠;除非外傷且條款涵蓋。
洗牙
處置(2-2-6)預防性處置,非手術。
拔牙(含智齒/阻生齒)
依條款/個案單純拔牙偏處置;複雜阻生齒手術部分條款認,看代碼。
根管治療
處置(2-2-6)牙科處置,非手術。
PRP 增生療法/自體血小板注射
處置(2-2-6)多屬自費注射處置,非2-2-7手術;醫療險多不賠。
玻尿酸/增生注射(關節)
處置(2-2-6)注射處置,非手術。
達文西/腹腔鏡子宮全切除
手術(2-2-7)切除術屬手術;達文西設備費自費部分看雜費。
乳房腫瘤切除/乳癌手術
手術(2-2-7)典型手術。
甲狀腺結節/腺體切除
手術(2-2-7)切除屬手術;細針穿刺切片偏處置。
細針穿刺切片(FNA)
處置(2-2-6)診斷性處置,非手術。
內視鏡鼻竇手術
手術(2-2-7)一般屬手術。
扁桃腺切除
手術(2-2-7)典型手術。
椎間盤/脊椎手術
手術(2-2-7)手術賠;自費特材(椎籠等)看雜費。
一日手術(日間手術,泛稱)
依條款/個案「一日手術」是住院型態非健保分類;賠不賠看其術式本身是2-2-7手術或2-2-6處置、及保單收不收門診/日間手術。
腹腔鏡胃袖狀切除(減重)
依條款/個案評議/訴訟案例:保單若「賠手術限227、未限制須符合健保支付標準規定」曾判應賠;高爭議,看條款文字。
海扶刀/聚焦超音波(HIFU)
依條款/個案新型消融術式,健保歸類與條款認定常有爭議。
射頻/微波腫瘤消融(RFA 等)
依條款/個案偏處置或新術式,爭議高。
內視鏡黏膜下剝離(ESD)
依條款/個案較複雜內視鏡切除,部分可能歸手術,看代碼。
血管栓塞/介入治療
依條款/個案介入性放射,歸類視術式。
人工電子耳/心律調節器植入
手術(2-2-7)植入手術賠;裝置特材費屬雜費。
眼內注射(黃斑部)
處置(2-2-6)玻璃體腔注射多屬處置;藥費另計。
骨折復位/鋼釘鋼板固定
手術(2-2-7)開放復位內固定屬手術;單純徒手復位偏處置。
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