重大疾病 ≠ 重大傷病：理賠定義一字差就拒賠

⚠️ 本文為保險知識教育，不構成個別商品之招攬、推介或銷售要約。實際理賠範圍依各保單條款與金管會現行規範為準。

只差一個字，卻可能差很多——先搞懂，真的需要時才不會空歡喜一場。

「重大疾病險」和「重大傷病險」只差一個字，很多人以為是同一種，買的時候隨便挑——直到理賠才發現，這一字之差，可能就是賠與不賠的差別。

兩者的理賠「啟動條件」完全不同：一個看保單條款列的疾病與醫學認定，一個看健保的重大傷病範圍。同樣是「急性心肌梗塞」，在這兩種保單裡的結果可能天差地遠。這篇逐項拆解兩者的定義差異，教你投保前怎麼比對、確認自己真的賠得到。

重大疾病與重大傷病定義差異分析

1.急性心肌梗塞

重大疾病保單條款內容如下

重大傷病險保單條款內容如下

目前重大傷病都沒有理賠『急性心肌梗塞』這一部份
（部分保險公司之重大傷病險商品可能對「急性心肌梗塞」另有約定，具體理賠範圍依各保單條款為準）

保險業全部商品條款可至「保發中心保單條款下載」查詢（http://insprod1.tii.org.tw/database/insurance/index.asp）

分析

不論重大疾病或RK1，理賠條件都一樣。

美國科羅拉多大學科學家公布的研究結果顯示，1月是心肌梗塞死亡的高發期。

英國公共衛生局公布，曾在2015年1月冬季，數據顯示當年心肌梗塞死亡，達到近十年來1月死亡率的最高點，也超過過去10年1月平均死亡率30%，更都高於同年其他月份。

國內的統計

在溫度24℃的基準下，每下降1℃，台北居民因心肌梗塞而住院的比率會上升2.6％，而地處更南緯度、對氣溫變化更敏感的高雄居民，心肌梗塞住院率會上升4％。心肌梗塞引發的心律不整，是冬天猝死的常見原因之一。

研究分析1999-2008年台北氣溫變化與居民死亡率的關係，發現在台北氣溫中位數18.8℃的情況下，只要氣溫下降10℃，2星期內因寒流效應引發心肌梗塞的相關死亡率就會上升36％。

血管病變死亡，已經不是老人專利

據衛福部之前的統計，每天平均93.3人因心肌梗塞相關疾病死亡，而過去10年中，50歲下的族群，因心肌梗塞死亡率則大幅成長25%，病發年齡年輕化已逐漸成為趨勢⋯⋯ 以上文章內容來源：天下雜誌

以2020/12月30日統計，全台因為天氣變冷，已經27人猝死，如果有醫療險實支實付，至少醫療費可以不用擔心，但如果需要有看護照顧⋯⋯醫療險是不會給付，如果有規劃重大疾病/重大傷病險，那麼這筆理賠金就可以拿來靈活使用。

2.冠狀動脈繞道手術

重大疾病保單條款內容如下

重大傷病險保單條款內容如下（如上RK1條款內容）

目前重大傷病都沒有理賠『冠狀動脈繞道手術』這一部份
（部分保險公司之重大傷病險商品可能對「冠狀動脈繞道手術」另有約定，具體理賠範圍依各保單條款為準）

保險業全部商品條款可至「保發中心保單條款下載」查詢（http://insprod1.tii.org.tw/database/insurance/index.asp）

分析

不論重大疾病或RK1，理賠條件都一樣。

冠狀動脈繞道手術？一般人對於這手術或許會比較陌生，但如果提到要裝心臟要裝支架大家可能就會比較知道，會要在心臟要裝支架主要是因為心臟血管塞，然而，除了選擇在心臟裝支架之外，還有另一個選擇，那就是動冠狀動脈繞道手術⋯⋯

然而裝心支架並沒有在重大疾病理賠項目中，但如果是做冠狀動脈繞道手術就能申請重大疾病理賠，但實際要做什麼手術，還是要依專業醫師判斷⋯⋯千萬不要為了申請保險理而做出錯誤判斷。

免責聲明：『本文章是針對重大疾病理賠心冠動脈繞道手術理賠條件來說明，並沒有引導大家去做冠動脈繞道手術，任何人因信賴此等資料而做出或改變決策，須自行承擔結果，本站不負任何法律責任在此聲明』

3.末期腎病變（慢性腎衰竭）

重大疾病保單條款內容如下

重大傷病險保單條款內容如下

美國腎臟登錄系統(USRDS)發布的2018年報指出，2016年台灣國人末期腎臟病發生率、盛行率均為世界第一。立法院預算中心近日提出報告預警，台灣洗腎人數在10年內增加2萬多人，到2019年已達9萬2624人，健保為此須支出393億元，平均每位洗腎病患每年支出約43萬(尚未計入其他併發症醫療費用)，形成健保重大負擔。以上內容擷取新聞來源：08:542020/12/06 /中時吳家豪

在西元 1960 年前後，尿毒症患者的標準血液透析處方還是每次長達 24 小時，每隔 5 – 7 天透析一次。當時的治療目標很簡單，就是讓腎友免於尿毒症狀，如噁心嘔吐、氣喘等。後來發現這樣透析，雖然減緩尿毒症狀，但腎友存活率不佳。之後逐漸增加為每週兩次，但單次透析時間減少。

有鑑於一週兩次透析後，腎友的神經不適症狀仍然相當普遍，一直到 1973 年，美國國會才通過醫療保險給付每週三次血液透析。

所以一週三次的透析也算是慢慢演化來的。一直到現在都是血液透析的標準治療模式。以上內容擷取作者：王彩融 醫師

分析

重大疾病險
『指腎臟因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則之透析治療者』，如上述洗腎病患每週需要三次血液透析的長期治療且規則的治療，但⋯⋯如果一週只有洗腎二次呢（改善腎友存活）？如果是一週只有洗腎一次呢？（免於尿毒症狀）是否理賠上就會有爭議？

重大傷病險
『慢性腎衰竭必須接受定期透析治療者』，在這看來是只要定期接受透析治療就能理賠，並沒有『接受長期且規則』的限制，在理賠上並沒有那麼嚴格的限制。

兩者理賠觸發條件不同，沒有絕對優劣，視個人需求與條款內容綜合評估。

下表『慢性腎衰竭』110年2月月增1002人，而針對『慢性腎衰竭』總發重大傷病卡總人數來到89039人，以洗腎來說，它需一週三次，每次需要4個小時洗腎治療，所以不需要住院，而醫療險是理賠要件是要辦理住院手續才能理賠，所以重大疾病/重大傷病它可以一次給付一件龐大的理賠金，給我們來靈活運用。

上表來源：衛生福利部中央健康保險署

4.腦中風後障礙

重大疾病保單條款內容如下

重大傷病險保單條款內容如下

「腦中風 」（腦 血管病變）是目前國人十大死亡率 中僅次於「癌症」之第二號殺手，致死率30天內平均為24%,腦出血致死率為40%,腦梗塞為12.1%,是極嚴重的問題。根據研究指出,中風發病後一個月的存活率為83.3%,而在存活者中約有75%伴隨不同程度的功能損傷導致的殘障,因而需要他人協助處理其日常生活活動。而腦中風易再發生,且再復發比前次更為嚴重,死亡率及後遺症亦高。所以,此病引起的問題令人不可忽視（以上內文出處：羅東聖母醫院）。

分析

重大疾病險
以重大疾病險條款來說，所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定⋯⋯換言之就是『要有1～4項機能障礙且經過六個月的治療且要經醫師認定』才能申請理賠，如果罹者在六個月內因故身故呢？那麼重大疾病就無法申請理賠了？畢竟腦中風致死高達40%，如果身故那麼在理賠上就會有爭議。

重大傷病險
如條款所列1～4疾病所引起的疾病就能申請重大傷病卡，只要有診斷書及重大傷病卡就能申請理賠，並無其它的限制。

兩者理賠觸發條件不同，沒有絕對優劣，視個人需求與條款內容綜合評估。

5.癌症

重大疾病保單條款內容如下

重大傷病險保單條款內容如下

分析

重大疾病險
以重大疾病險來說，針對1～13項惡性腫都是除外不理賠的範圍。